Planos de saúde superam SUS em número de novas ações na Justiça

Especialista explica que o cenário envolve diferentes fatores e que o volume de processos, sozinho, não indica aumento nas negativas (Por Lívia Coimbra)

A judicialização da saúde suplementar atingiu um marco inédito neste ano de 2026. De acordo com levantamento do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), até junho foram registradas em torno de 181 mil novas ações relacionadas a planos de saúde, contra 164 mil envolvendo o Sistema Único de Saúde (SUS).

Isso significa que, pela primeira vez, o número de novos processos envolvendo planos de saúde passou a ser registrado contra o SUS. A diferença é de 10,4%.

Mas o que explica esse aumento?
Para Anna Júlia Goulart, especialista em Direito Médico, não existe apenas um motivo. A profissional, que é bacharel em Direito pela Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), com pós-graduação em Direito à Saúde pelo Instituto Israelita Albert Einstein, foi consultada pelo iG para esclarecer a questão.

O crescimento das ações envolve conflitos entre pacientes e operadoras, maior acesso à informação e mudanças recentes nas regras e decisões judiciais sobre a saúde pública e suplementar.

"Entre eles estão os conflitos relacionados à cobertura assistencial, reajustes, cancelamentos contratuais, prazos de autorização, reembolso, disponibilidade da rede credenciada e acesso a novas tecnologias em saúde. Também houve maior acesso à informação e ampliação do conhecimento dos beneficiários sobre os canais administrativos e judiciais disponíveis."
Anna Júlia Goulart, especialista em Direito Médico, graduada em Direito pela Universidade do Vale do Itajaí

Quais são os principais motivos das ações?
De acordo com a análise, os tratamentos médico-hospitalares representam cerca de 43% das ações contra planos de saúde. Já os medicamentos aparecem em 15% dos processos.

Outra questão que chama atenção são as ações relacionadas aos reajustes desses planos. Os processos passaram de 19.328 em 2020 para 61.475 em 2025. O aumento foi de 218% em apenas cinco anos.

Então, além das discussões sobre tratamentos e medicamentos, questões relacionadas ao próprio contrato também têm levado consumidores à Justiça.

Mudanças nas regras também entram na conta
De acordo com a Anna Júlia, para entender a diferença entre as ações contra planos de saúde e as que envolvem o SUS, também é preciso considerar mudanças atuais nas decisões do Supremo Tribunal Federal (STF).

"A comparação com as ações envolvendo o SUS também deve considerar as recentes alterações jurisprudenciais promovidas pelo Supremo Tribunal Federal. Os Temas 6 e 1.234 estabeleceram critérios mais rigorosos para o fornecimento judicial de medicamentos não incorporados às políticas públicas, além de disciplinarem questões relacionadas à competência, ao custeio e à responsabilidade dos entes federativos."
Anna Júlia Goulart, especialista em Direito Médico, graduada em Direito pela Universidade do Vale do Itajaí

Na saúde suplementar, a especialista cita ainda o julgamento da ADI 7.265, onde definiu critérios para a cobertura excepcional de tratamentos que não estão previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O rol da ANS é a lista de procedimentos, exames, consultas e tratamentos que devem ter cobertura obrigatória pelos planos, de acordo com as regras da agência.

"O STF reconheceu a possibilidade excepcional de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, mas condicionou essa cobertura ao preenchimento cumulativo de requisitos técnicos e jurídicos."
Anna Júlia Goulart, especialista em Direito Médico, graduada em Direito pela Universidade do Vale do Itajaí

Entre os critérios estão a ausência de uma alternativa adequada já prevista no rol, a comprovação da eficácia e segurança do tratamento por evidências científicas, além da existência de registro na Anvisa.

Mais processos significam mais negativas?
Não necessariamente, a especialista faz um alerta de que o número de ações, sozinho não permite afirmar que os planos de saúde passaram a negar mais procedimentos.

"O número de processos, isoladamente, não comprova que as operadoras passaram a negar mais procedimentos, assim como não pode ser explicado apenas pela maior conscientização dos consumidores."
Anna Júlia Goulart, especialista em Direito Médico, graduada em Direito pela Universidade do Vale do Itajaí

O aumento pode estar relacionado a diferentes fatores ao mesmo tempo, como conflitos assistenciais, maior conhecimento dos direitos e mudanças nos critérios jurídicos utilizados nesses processos, segundo Anna Júlia.

Quando pode procurar a Justiça?
Entre os casos mais comuns estão negativas de medicamentos, cirurgias, exames, internações, terapias continuadas, tratamentos oncológicos e procedimentos de alta complexidade.

Também existem processos relacionados a:

• reajustes dos planos;
• cancelamento de contratos;
• períodos de carência;
• reembolsos;
• limitação de sessões;
• problemas com a rede credenciada;
• substituição de hospitais ou profissionais.

Para Anna Júlia, cada situação precisa ser analisada individualmente. A judicialização pode ser necessária quando há uma negativa, omissão ou demora injustificada que coloque o paciente em situação de risco.

"As controvérsias mais frequentes envolvem negativas de medicamentos, cirurgias, exames, internações, terapias continuadas, tratamentos oncológicos, procedimentos de alta complexidade e atendimentos destinados a pessoas com deficiência ou doenças raras."
Anna Júlia Goulart, especialista em Direito Médico, graduada em Direito pela Universidade do Vale do Itajaí

A especialista destaca, porém, que entrar com uma ação não deve ser considerado um caminho automático para conseguir tratamento.

"A necessidade de judicialização deve ser examinada conforme as circunstâncias do caso. Portanto, a judicialização é necessária quando existe lesão ou ameaça concreta a um direito. Não deve ser utilizada como etapa ordinária de autorização de tratamentos nem como substituição automática da avaliação técnica e regulatória."
Anna Júlia Goulart, especialista em Direito Médico, graduada em Direito pela Universidade do Vale do Itajaí

Por isso, antes de buscar a Justiça, o paciente deve entender quais são seus direitos e quais caminhos podem ser usados para resolver o problema.

Com as mudanças recentes nas regras, a análise de cada caso ganha ainda mais importância para definir quando recorrer ao Judiciário realmente é necessário. (Fonte: ig)

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